Toestemmingsverklaring cliënt

  • Gegevens cliënt

  • Gegevens behandelaar

  • Casus

  • Toestemmingsverklaring

    • Ik ben op de hoogte gesteld van het doel van de casusbeschrijving en mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.
    • Ik ben er van op de hoogte dat de informatie in deze casusbeschrijving anoniem en niet direct tot mij herleidbaar is, maar dat volledige anonimiteit niet gegarandeerd kan worden.
    • Ik ben er van op de hoogte dat de informatie uit deze casusbeschrijving gepubliceerd kan worden, zowel op papier als op een website.
    • Ik ben er van op de hoogte dat ik mijn toestemming tot publicatie op ieder moment tot aan de publicatie kan intrekken, en dat ik hierbij geen reden hoef op te geven. Na publicatie is het echter niet meer mogelijk mijn toestemming tot publicatie in te trekken.