Tagarchief: stabiliteit

Core stability

Inleiding

In de jaren 90 stelde Hodges (1) dat de m. transversus abdominis altijd aanspande voordat er daadwerkelijk een beweging gemaakt werd in het lichaam. Dit noemde hij het feedforward mechanisme. Hij stelde dat deze spier daardoor een belangrijk onderdeel vormde in de stabilisatie van de wervelkolom. Mede door deze theorie is er steeds meer aandacht gekomen voor het belang van stabiliteit en bewegingscontrole van het bewegingssysteem. Zo zijn de cirkels van O’Sullivan een model, dat bedacht is voor het trainen en verbeteren van de stabiliteit (2). Sinds de jaren 90 heeft de aandacht voor stabiliteit van de romp een enorme vlucht genomen. Tegenwoordig doet bijna iedereen aan “core stability” binnen de verschillende trainingen. De vraag rijst echter wat is “core stability”? De gebruikte bewoording, “core stability”, wordt binnen de wetenschappelijke literatuur nauwelijks gebruikt, het is dan ook meer een populaire benaming. Gangbaarder is te spreken over stabiliteit training. De term stabiliteit training kan ook breder ingezet worden aangezien er ook stabiliteit van bijvoorbeeld het enkel gewricht getraind kan worden. In dit artikel wordt stil gestaan bij wat stabiliteit en stabiliteit training is en hoe je dit op een juiste wijze kan uitvoeren.

Evidentie

Binnen de fysiotherapie wordt stabiliteit training veel gebruikt bij aspecifieke lage rugklachten. Er is daardoor veel onderzoek gedaan naar de resultaten van stabiliteit training bij aspecifieke lage rugklachten. De resultaten zijn wisselend van aard en stabiliteit training is niet per definitie beter dan andere interventies (3). Zo is er matig bewijs dat specifieke stabiliteit training gelijkwaardig is aan andere oefentherapeutische interventies (3). Vanuit een randomized control trial over dit onderwerp wordt dan ook de conclusie getrokken dat de keuze van het soort oefentherapeutische interventie moet afhangen van de voorkeuren van de patiënt (4). Deze conclusie wordt ondersteund vanuit een recente Cochrane review (3).Het gebruik van stabiliteit training binnen de sport ter preventie van blessures wordt eveneens meer en meer onderzocht. De kwaliteit van deze onderzoeken lijkt echter achter te blijven. Op basis van twee recente reviews, waarvan één zich richt op preventie bovenste extremiteit en de andere kijkt naar lage rugklachten bij atleten, concluderen beide dat er onvoldoende kwantitatieve en kwalitatieve artikelen te vinden zijn (5,6). Tot op heden lijkt er dan ook onvoldoende wetenschappelijk bewijs te zijn voor stabiliteit training ter preventie van sportblessures. Meer kwalitatief onderzoek in die richting is nodig om conclusies te kunnen trekken (5,6).

Stabiliteit

Om te begrijpen hoe stabiliteit training op een juiste wijze kan worden uitgevoerd, is het belangrijk het begrip stabiliteit binnen het menselijk lichaam helder te omschrijven. Hiervoor gebruiken we de theorie van Panjabi (7). Panjabi stelt dat de stabiliteit in een gewricht uit 3 pijlers bestaat: een passief systeem, een actief systeem en een controle systeem (figuur 1).

Figuur 1: Stabiliteitstheorie Panjabi 

Het passieve systeem, kijkend naar de wervelkolom, bestaat uit de wervels en de ligamenten tussen de wervels. Deze structuren kunnen niet direct veranderd worden en leveren een zekere mate van stevigheid aan de wervelkolom. Het actieve systeem bestaat uit de spiergroepen rondom de wervels. De spiergroepen worden soms onderverdeeld in locals en globals. De locals (figuur 2) zijn de spiergroepen die hun origo en insertie van wervel naar wervel hebben lopen. Denk hierbij aan de m. intertransversarii en de m. interspinales. De locals zorgen ervoor dat elke wervel ten opzichte van elkaar op de juiste positie blijft. Hiervoor zijn ze altijd aan het werk, meestal in een isometrische aanspanning.

Figuur 2: Locals spieren

De globals zijn de grote spieren eromheen. Insertie en origo van deze globals slaan vaak meerdere wervels over. Denk hierbij aan de m. erector spinae die bestaat uit de m. longissimus, m. iliocostalis en de m. spinalis. Hierdoor zijn de globals uitermate geschikte om de grote bewegingen in het lichaam te maken. De globals zijn ook vele malen sterker dan de locals.Het controle systeem is het zenuwstelsel. Dit systeem krijgt en verwerkt constant informatie via het passieve en actieve systeem. Na verwerking stuurt het weer informatie terug zodat de stabiliteit in stand gehouden wordt. Dit is een continu proces waardoor bij een juist werkend systeem de stabiliteit in de gewrichten bewaard blijft.

Drie systemen

Uitgaande van bovenstaande theorie met betrekking tot stabiliteit kan het worden toegepast bij stabiliteit training. Voordat er gestart wordt met stabiliteit training is het belangrijk om te bepalen welk van de drie systemen binnen stabiliteit getraind gaat worden. Hiervoor is het, meestal, eerst nodig te bepalen welk van de drie systemen achterligt op de andere systemen. Het passieve systeem is niet direct te trainen door stabiliteit training; het kan wel een rol spelen bij verminderde stabiliteit. Denk hierbij aan een inversietrauma van de enkel waarbij ligamenten beschadigd raken. Bij dit trauma raakt het passieve systeem beschadigd waardoor er een verstoring optreedt in de stabiliteit van de enkel. Het lichaam moet deze verminderde passieve stabiliteit in eerste instantie opvangen door de andere twee systemen meer te gebruiken. Bedenk daarbij dat het actieve systeem niet ineens sterker kan worden: het duurt enige tijd voordat de spieren daadwerkelijk sterker kunnen worden8. Hierdoor blijft alleen het controle systeem over om direct een andere invloed uit te oefenen als reactie op het beschadigde passieve systeem. Het actieve systeem is, zoals hierboven al vermeld, niet in eens sterker te maken. Wel kan het zijn dat het actieve systeem tekort komt als gekeken wordt naar de stabiliteit. Voorbeelden van een verminderd actief systeem zijn moeilijker te geven. Uiteraard is een spier- of peesruptuur een oorzaak van een verminderd actief systeem, echter het actieve systeem kan ook zonder trauma minder optimaal functioneren. Er kan sprake van compensatie strategieën in het lichaam waardoor bepaalde spiergroepen onderbelast (waardoor ze zwakker worden), en andere overbelast ( waardoor ze sterker worden) worden. Oorzaken van het plaatsvinden van een compensatie strategie in het lichaam zijn talrijk en vaak niet precies te achterhalen. We streven ernaar de compensatie strategie op te heffen zodat het lichaam weer zijn eigen beweging strategie kan oppakken.Het vaststellen of spiergroepen te “zwak” of te “sterk zijn, levert diverse vragen op. Deze vragen zouden beantwoord moeten worden om te bepalen welk systeem getraind moet worden tijdens de stabiliteit training. Kunnen spieren te “zwak” of te “sterk” zijn? En zo ja, hoe test je dan of een bepaalde spiergroep te “zwak” of te “sterk” is? Is het daadwerkelijk de spier (of het actieve systeem) dat niet goed functioneert of spelen er andere systemen een rol? Krijgt de spier bijvoorbeeld niet het juiste signaal vanuit het controle systeem? Of is er in het passieve systeem iets mis waardoor het actieve systeem overcompenseert? Zoals we zien speelt het controle systeem een rol bij het beantwoorden van de diverse vragen. Het controle systeem is hervormbaar waardoor het, naar mening van de auteur, het meest complexe systeem is. Dit systeem past zich continu aan en bepaalt wat betreft de stabiliteit onder andere met hoeveel kracht het actieve systeem aanspant om de stabiliteit te behouden. Doordat het controle systeem bepaalt met welke mate het actieve systeem aanspant, is het soms moeilijk om vast te stellen of een spier te “zwak” of te “sterk” is. Wie zegt immers dat bij het testen de spier daadwerkelijk niet meer kracht kan leveren of dat het controle systeem onvoldoende signaal doorstuurt dat de spier moet aanspannen?

Cirkels O’Sullivan

Bovenstaande vragen laten zien dat het niet gemakkelijk is om te bepalen welk systeem getraind moet worden. Uitgaande van de cirkels van O’Sullivan (2) begint de stabiliteit training in de binnenste cirkel. Hier zou je eerst een spier solistisch moeten leren aanspannen. In de meeste gevallen wordt hier de m. transversus abdominus benoemd. Naar mening van de auteur is dit echter niet mogelijk. Als een spier aanspant, zal deze proberen te verkorten en zijn origo en insertie dichter bij elkaar brengen. Wanneer een spier dus solistisch aanspant zou er een beweging moeten volgen (eventuele agonisten van de desbetreffende spier niet meegenomen). Echter, bij de binnenste cirkel van O’Sullivan is het de bedoeling dat er geen beweging plaatsvindt, maar enkel een verharding optreedt die voelbaar is bij de bekkenranden. Als de verharding (en dus de aanspanning) van de spier voelbaar is en er geen beweging plaatsvindt, moet er dus een contra aanspanning (antagonist) plaatsvinden om te voorkomen dat er beweging plaatsvindt. Een gemakkelijk voelbaar voorbeeld bij jezelf is het aanspannen van je biceps met je elleboog in 90 graden. Daarbij zal je voelen dat ook de achterkant van je bovenarm, de triceps, aan het werk is om te voorkomen dat de verkorting van de biceps een beweging teweeg brengt in je elleboog.

Toepassing

Bovenstaande zou je bewust moeten maken dat stabiliteit training niet alleen bestaat uit het uitvoeren van oefeningen, zoals een bruggetje of plank, en dat het meer omvat dan het trainen van kracht van de rompspieren. Een bruggetje kán een goede oefening zijn om stabiliteit te trainen. Echter, de uitvoering moet dan wel goed zijn en moet de persoon die de oefening uitvoert vooral bewust voelen wat er gebeurt. Tijdens de uitvoering van een oefening ziet de auteur het liefst dat de persoon die de oefening uitvoert zelf, of de behandelaar, kan aangeven welke spiergroepen actief zijn. Voor een behandelaar is het daarom van belang precies te weten en te begrijpen welke spiergroepen actief zijn tijdens de verschillende oefeningen, welke spierende kracht leveren, welke spieren een kleine bijdrage leveren en welke spieren juist ontspannen zouden moeten zijn. Bij het uitvoeren van een “bruggetje” bijvoorbeeld zijn het vooral de gluteaal spieren (om precies te zijn alle heup extensoren) die de kracht leveren om omhoog te komen. Bij het vervolgens in een rechte positie houden van de rug, zullen de extensoren van de rug actief moeten zijn, omdat de zwaartekracht de rug immers naar flexie trekt. Voelt iemand echter bij het uitvoeren van het bruggetje vooral veel kracht in zijn rug, dan wordt de beweging niet correct uitgevoerd.  Je kunt je dan afvragen of de betreffende persoon onvoldoende kracht heeft in zijn gluteaal musculatuur. Maar ook of het controle systeem wellicht te weinig input geeft naar de gluteaal regio en teveel naar de extensoren van de rug. In een dergelijke situatie is het van belang (en soms moeilijk) om de betreffende persoon de juiste aanwijzingen te geven om de kracht van de extensoren te verminderen en die van de gluteaal regio te vergroten. De benodigde aanwijzingen zullen wisselen per persoon en per oefening. Visuele feedback en manuele sturing kunnen daarbij ook een zeer sterke ondersteuning zijn voor veel personen. Wees dus niet bang om iemand aan te raken om ze te helpen bij de oefening. Als je van te voren uitlegt dat je probeert te helpen met door middel van manuele sturing dan staat iedereen hier voor open.

Voorbeeld oefening uitgewerkt

Het maken van een bruggetje start in ruglig met de knieën 90graden gebogen en de voeten op de grond. Van hieruit wordt eerst het bekken achterover gekanteld (de lage rug wordt tegen de grond geduwd). Hierbij vlak je de wervelkolom af. Deze afgevlakte wervelkolom wil je behouden gedurende de hele oefening. De volgende stap is het omhoog bewegen van de heupen waardoor er een vlakke lijn gevormd wordt van je schouders naar je knieën. Hierbij wordt de kracht uit de gluteaal musculatuur gehaald. Bij een juiste uitvoering van de beweging, vindt er een schuine verplaatsing plaats van de heupen. Dit komt doordat de heupgewrichten zich in een geflecteerde positie bevinden en de knieën op een vaste positie blijven tijdens de beweging. Wanneer de kracht bij het omhoog komen meer uit de rug wordt gehaald, zal de kanteling van het bekken eruit getrokken worden waardoor de vlakke rug verloren gaat. Wanneer dit gebeurt, zullen veel personen (en zeker degene met rugklachten) de rug duidelijk gaan voelen. Vaak werkt het om dan opnieuw te beginnen met de oefening en na de bekken kanteling heel bewust vanuit de heupen te laten opstrekken. Geef daarbij ook manueel de richting aan en laat ze voelen waar ze de kracht vandaan moeten halen. Zodra het bruggetje op de juiste wijze is ingenomen, zou de spierspanning voor het grootste gedeelte waarneembaar moeten zijn in de heup extensoren. Voor de uitvoerende persoon voelt het dan aan alsof de bil en de achterkant van het bovenbeen het hardst aan het werk zijn. Bij het weer neerleggen van de billen op de grond is het nog steeds belangrijk om het bekken gekanteld te houden. De bekkenkanteling wordt dan ook pas los gelaten als de billen weer op de grond liggen.

Figuur 3: Bruggetje

Tenslotte

Voor stabiliteit training zijn vele varianten van oefeningen en vele manieren van uitvoeren van deze oefeningen. Naast oefeningen lijkt in de praktijk het gebruik van kinesiotape / medical tape een functie te hebben binnen stabiliteit training. De auteur gebruikt kinesiotape / medical tape om de juiste voorwaarden te scheppen om effectief en efficiënte stabiliteit training te kunnen uitvoeren.
Het is belangrijk dat een persoon merkt wat er gebeurt tijdens de oefeningen. Dat er aandacht is voor wat de persoon voelt tijdens de oefening en of dit ook overeenkomt met wat verwacht is. Vanuit die basis kan doorgebouwd worden naar complexere oefeningen waarbij de persoon zelf merkt wanneer bepaalde spanning, belasting of beweging niet juist is en deze daarop kan corrigeren. Mijn ervaring is dat pas bij de complexere oefeningen het actieve systeem een belemmerende rol kan gaan spelen.

Over de auteur

Elwin den Dulk is sportmasseur, fysiotherapeut en manueel therapeut in opleiding. Hij is werkzaam bij SMC Rijnland en in het bijzonder gespecialiseerd in lage rug en bekkenbodem gerelateerde aandoeningen. Hij heeft in de sport schaatsers en schaatsteams begeleid, waaronder het KNSB Gewest ZH Langebaan Jun A en Neo senioren en Healthy Team.

Dit artikel is mede tot stand gekomen door KT Tape Benelux. KT Tape PRO is een unieke en innovatieve elastische sporttape die ondersteunt en pijnlijk of beschadigd weefsel herstelt. Wat PRO unieke maakt zijn de synthetische microvezels die geen vocht vasthouden en veel meer ondersteuning geeft dan elastische katoenen tapes.

© Masseurs Netwerk Nederland 2017. www.masseursnetwerk.nl
Alle rechten voorbehouden. Overname van het artikel op individuele websites en social media sites is niet toegestaan. Masseurs Netwerk Nederland nodigt u uit een directe link naar het artikel op uw website op te nemen en de link naar het artikel te delen op social media.

Literatuurlijst

1. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine (Phila Pa 1976). UNITED STATES; 1996 Nov;21(22):2640–50.

2. O’Sullivan PB. Lumbar segmental “instability”: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther. 2000;5(1):2–12.

3. Saragiotto B, Maher C, Yamato T, Costa L, Menezes Costa L, Ostelo R, et al. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain (Review). 2016;(1).

4. Costa LOP, Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Motor Control Exercise for Chronic Low Back Pain : A Randomized. Phys Ther [Internet]. 2009;89(12):1275–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19892856

5. Stuber KJ, Bruno P, Sajko S, Hayden JA. Core Stability Exercises for Low Back Pain in Athletes: A Systematic Review of the Literature. Clin J Sport Med. 2014;24:448–56.

6. Silfies SP, Ebaugh D, Pontillo M, Butowicz CM. Critical review of the impact of core stability on upper extremity athletic injury and performance. Brazilian J Phys Ther. 2015;19(5):360–8.

7. Panjabi MM. The Stabilizing System of the Spine. Part I. Function, Dysfunction, Adaptation, and Enhancement. J Spinal Disord [Internet]. 1992;5(4):383–9. Available from: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00002517-199212000-000018. Morree J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel Functie, beschadiging en herstel. 5th ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008. 287 p.

Bronvermelding

figuur 1: http://www.jeffcubos.com

figuur 2: http://www.kinproexerciserehab.ca

figuur 3: Trainerz.be