Inleiding

Nederland is een land waar veel gefietst wordt. Met de Tour de France Grand Depart 2015 in Utrecht in het vooruitzicht zal de groep fietsers en wielrenners alleen maar toenemen. Helaas hoort bij een toename van het aantal sporters vaak ook een toename van het aantal blessure gevallen.
Uit onderzoek onder de leden (bijna 2500 leden hebben de enquête ingevuld) van de NTFU (Nederlandse Toer Fiets Unie) in samenwerking met TNO Kwaliteit van Leven in 2008 is de volgende top 10 van blessures vastgesteld:

  1. Knie (16.5%)
  2. Schouder (11%)
  3. Onderrug, bekken, stuitje (9.5%)
  4. Heup, lies (7.5%)
  5. Ribben (7%)
  6. Hoofd, gezicht (6.5%)
  7. Hand, vingers, duim (5%)
  8. Hals, nek (4.5%)
  9. Bovenbeen (voor) (3.5%)
  10. Sleutelbeen (3%).

2/3 Van de blessures bij wielrennen ontstaan acuut (bv. door een val) en 1/3 van de blessures ontstaan geleidelijk. Blessures die geleidelijk ontstaan worden vaak veroorzaakt door een ongunstige manier van bewegen, waarbij een verkeerde houding op de fiets een van de voornaamste redenen is. Voordat we ingaan op de blessures bespreken we eerst de bewegingsanalyse bij fietsers.

Houding bij wielrenners

Wielrennen is een beweging in de gesloten keten: de voeten zitten vast in de pedalen, de handen zijn geplaatst op het stuur en het bekken is gefixeerd op het zadel. Indien een spier of gewricht niet optimaal kan meedoen in de bewegingsketen zal er compensatie optreden in andere gebieden. Bij het analyseren van de houding op de fiets moeten we letten op lichamelijke eigenschappen van de sporter en de afstelling van de fiets.

channah-1

Lichamelijke eigenschappen

  • Spierlengte
  • Stabiliteit rondom het bekken
  • Musculaire aansturing van de benen (vanuit de rug, heup en bovenbeen)
  • Mobiliteit van de wervelkolom
  • Aansturing van nekmusculatuur
  • Core Stability

Fietsafstellingen

  • Stand van schoenplaatjes
  • Hoogte van het zadel
  • Stand van het zadel
  • Positie van de knie ten opzichte van de heup en voet
  • Heup hoek
  • Schouder/arm positie
  • Lengte van de stuurpen
  • Breedte van het stuur

Afstelling voetplaatjes
De afstelling van de schoenplaatjes kan de gehele houding op de fiets veranderen. Zo kan door verkeerde plaatsing van de voetplaatjes de kracht op het pedaal niet goed worden overgebracht en het onderbeen te ver in een endo- of exorotatie komen te staan welke grote invloed kan hebben op de knie. De blessures die hierdoor kunnen ontstaan zijn onder andere patello femorale klachten en iliotibiaal frictie syndroom.

Blessures

Aangegeven behandelmogelijkheden zijn een algemeen advies. Er zal eerst een gericht lichamelijk fysiotherapeutisch onderzoek gedaan worden en een individueel programma in de vorm van mobilisaties en oefentherapie opgezet moeten worden. Dit zal afgestemd dienen te zijn op de klachten, doelen en eisen van het individu. Enkele onderzoeken zijn gespecificeerd op wielrenners en tijdrijders. Deze onderzoeken staan in de lijst met referenties.

Knieklachten

Knieklachten zijn de meest voorkomende klacht bij wielrenners. De oorzaak ligt vaak in de afstelling van de fiets.
Bij klachten aan de voorzijde van de knie staat het zadel vaak te laag afgesteld. Hierdoor blijft de knie tijdens de fietsbeweging continue in een flexiestand. Dit kan leiden tot het niet goed “sporen” van de knieschijf, waardoor er een patello femoraal klachtenbeeld ontstaat. Andere anatomische eigenschappen die deze klachten kunnen veroorzaken worden in het algemeen aangeduid als patella alta (hoogstand van de knieschijf), insufficiëntie van de vastus lateralis en een vergrote Q-hoek. Een te grote Q-hoek kan een ongunstige werklijn van de patella en de pees veroorzaken (Garrick, 1989).
Bij klachten aan de achterzijde van de knie staat het zadel vaak te hoog afgesteld. Hierdoor maakt de sporter een te grote extensie beweging en komen de structuren (aanhechtingen van de hamstrings en kuitspieren) op rek. Ook kunnen er zich klachten aan de buitenzijde van de knie ontwikkelen ter hoogte van de tractus iliotibialis.
Behalve door de te hoge afstelling van het zadel en/of de positie van het zadel (te ver naar voren), kan dit ook veroorzaakt worden door een ongunstige positie van de schoenplaatjes. Hierdoor kan het onderbeen te ver in een endorotatie-stand komen te staan, waardoor er meer spanning op de tractus komt te staan. Deakon (2012) adviseert als behandeling het gebruik van NSAID’s en rekkingsoefeningen voor de tractus. In de fietsafstelling moet het zadel in het algemeen omlaag worden gezet en moet een forse adductie van het bovenbeen worden vermeden, wat vaak een relatie heeft met de afstelling van schoenplaatjes.
De behandeling van knieklachten is geheel afhankelijk van de soort klachten, de duur van de klacht en het stadium van de blessure waarin de wielrenner zich bevindt (chronisch of (sub)acuut).
Bij acute knie klachten, zoals patello femorale klachten en irritatie van pezen, kan een behandeling volgens Deakon (2012) bestaan uit ijzen, rust en een periode met gebruik van NSAID’s. In een subacuut stadium bij patello femorale klachten wordt een geadviseerd om de quadriceps te trainen (coördinatie, proprioceptie en spierkracht).

Door Ismail et al (2013) wordt aangetoond dat het trainen van heupabductoren bij patello femorale klachten kan leiden tot vermindering van klachten in functionele activiteiten, zoals traplopen en fietsen. Tevens is het verstandig de fietshouding te analyseren, waarbij vooral de hoogte van het zadel een belangrijke factor is. Ook een hogere cadans (trapfrequentie) zou mogelijk tot een verminderde druk kunnen leiden rond en achter de knieschijf. Dit wordt veroorzaakt door de grotere krachtleverantie door de hamstrings, bilspieren en kuiten bij een hogere cadans (MacIntosh (2000)).
De trainingen kunnen ondersteund worden met Kinesio® tape. Afhankelijk van de reactiviteit van de klachten die iemand heeft, is er keuze uit verschillende applicaties. Op de foto zie je een applicatie die mijzelf en een aantal anderen heeft geholpen om bepaalde kracht- en fietstraining (variërend van duurtrainingen tot wedstrijden) te kunnen uitvoeren. Het doel van deze applicatie is het detoniseren van de quadriceps, een peescorrectie over de patella pees, een web-cut over de knieschijf en een mechanische correctie naar medio-caudaal.

Nekklachten

Nekklachten komen veelvoudig voor: volgens Sportzorg heeft 9-49% van de wielrenners hier last van. Vaak worden deze veroorzaakt door een hyperextensie van de nek (Dettori, 2006). De klachten die hierbij kunnen optreden zijn o.a. een verminderde mobiliteit en hypertonie van de nek- en schouderspieren.
De klachten kunnen vaak worden herleid naar de afstellingen van de fiets. Hierbij wordt gedacht aan de volgende factoren: een lage stuurpositie in relatie met de mobiliteit van de sporter, de invloed van de zadelhoogte en de horizontale stand van het zadel op de hoek die de nek moet maken en de lengte van de stuurpen (Dettori, 2006).
Daarbij zijn nekklachten bij tijdrijders te verklaren uit het feit dat er een nog grotere mobiliteit en coördinatie wordt gevraagd van de nekspieren. Tijdrijders rijden vaak met een tijdrithelm (deze zijn er in de variant met en zonder “punt”, welke zorgt voor een hogere aerodynamische houding). Doordat er een grotere massa achter het hoofd in positie gehouden moet worden, wordt er een hogere continue spierspanning van de nekspieren gevraagd dan wanneer er gefietst wordt met een standaard fietshelm.
Op het gebied van fysiotherapeutische behandelmogelijkheden kan er een stabiliteitstraining gedaan worden voor de nek- en schouderspieren. Hierbij moet gedacht worden aan een training van de diepe nekflexoren, extensoren, maar ook de grotere spieren als de m. splenius en de m. longissimus cervicalis.
Belangrijk hierbij is de opbouw naar een hogere belasting en daarmee het verbeteren van de belastbaarheid. De hypertonie kan met behulp van massage en rektechnieken worden verminderd. Ook een applicatie met Kinesio® taping kan hierbij een goede ondersteuning of verlenging van de behandeling zijn. In dit geval geven we een detoniserende applicatie over de aangedane spier of spiergroep.

Rugklachten

Rugklachten komen in het bijzonder lumbaal frequent voor (Dettori, 2006). De klachten zijn vaak terug te brengen naar een insufficiëntie van de rug musculatuur. Daarnaast kan een beperking in mobiliteit bij wielrenners ook voor problemen zorgen. Bij recreatieve fietsers komen rugklachten vaak voor in het voorjaar als het weer mooier weer wordt. Na een winter van verminderde belasting wordt de fiets weer gepakt waarbij een plotselinge verhoging van de intensiteit soms te veel is voor de rugspieren.

Fietsafstellingen die frequent een oorzaak zijn voor het onderhouden van rugklachten zijn zadelhoogte, de zadel-stuur afstand en de heup-hoek. Een te hoog zadel zorgt voor “wippen op het zadel”, Hierdoor vindt er meer lateroflexie en rotatie plaats in de wervelkolom. De stuurafstand is verantwoordelijk voor de positie van het bekken en zorgt daarmee ook voor een afgevlakte of een bolle onderrug. Hierbij speelt echter ook de coördinatie en conditie van de rugspieren een belangrijke rol.
De term motor control impairment wordt binnen de fysiotherapie frequent gebruikt. Dit houdt in dat er een onvermogen is om het gewricht in de “neutrale” zone te stabiliseren. Stabiliteit van de wervelkolom komt uit de gewrichten en de globale en lokale stabilisatoren.
Onder de globale stabilisatoren vallen de mm. abdominales en de m. erector spinae. De belangrijkste lokale stabilisatoren zijn de m. transversus abdominus en de m. multifidi. De functie en het gebruik van deze spieren kan met echografie mooi in beeld gebracht worden.
De behandeling van motor control impairment bestaat uit het onder begeleiding geleidelijk op trainen van de lokale rug musculatuur. Hierbij wordt eerst in statische en vervolgens in dynamische positie getraind.
Bij wielrenners wordt frequent gezien dat gefietst wordt in maximale flexie. Hierdoor komen alle passieve structuren op spanning te staan. Dit kan d.m.v. musculaire training en bewustwording getraind worden. In deze periode kan een applicatie Kinesio® tape worden aangebracht waardoor de wielrenner tijdens het fietsen herinnerd wordt aan zijn of haar positie. Tevens kunnen bij pijnpunten de “star” of “space lifting” worden toegepast.

Hand- en polsklachten

Compressie van de nervus ulnaris ter hoogte van de pols kan tintelingen, krachtsvermindering en een dof gevoel als gevolg hebben. Dit wordt veroorzaakt door een langdurige druk op de pinkmuis door de positie op het stuur.
Tevens kunnen door een val breuken van de hand voorkomen. Deze breuken kunnen op zichzelf klachten geven, maar de hieruit voortvloeiende instabiliteit kan ook klachten veroorzaken in de hand- en polsregio.

Dettori, 2006, geeft als preventieve adviezen voor het voorkomen van hand- en polsklachten:

  • Dragen van goede fietshandschoentjes (hier zit versteviging op de plek waar druk kan ontstaan)
  • Frequent wisselen van stuurpositie (zodat de druk steeds op andere plaatsen plaatsvindt)
  • Aanbrengen van dikker of dubbel stuurlint
  • Eventueel kanteling van het stuur (indien er sprake is van irritatie van de zenuwloges).

Bij instabiliteit van de pols wordt oefentherapie aanbevolen. Dit bestaat uit een opbouwend programma waarin de pols bewust in een neutrale positie wordt gehouden om de onderarmspieren te trainen en bewust te worden van de positie van de pols. Er kan tevens gebruik gemaakt worden van een ondersteunende of functionele applicatie met Kinesio® tape of witte sporttape. Hierbij kan steun gegeven worden, een hyperflexie van de pols geremd worden of een verlichting gegeven worden op een van de geïrriteerde loges.

Voetklachten

Net als bij hardlopen kan bij fietsen een pronatiestand van de voet klachten als gevolg hebben. Ook patello femorale klachten kunnen herleid worden naar een pronatiestand van de voet.
Net als bij hand- en polsklachten kunnen bij de voet doofheid en gevoelloosheidsklachten optreden. De klachten kunnen veroorzaakt worden door een afknelling van bloed- en/of zenuwbanen. Maar ook de positie van de voet tijdens de fietsbeweging kan hierbij een veroorzakende factor zijn. Zo kunnen koude voeten (door verminderde bloed toevoer) optreden doordat de hak tijdens het fietsen te hoog wordt gehouden (deze haalt tijdens de fietsbeweging geen 0°).
Bij overpronatie van de voet adviseren we om steunzolen aan te laten meten. Het aanmeten van steunzolen zorgt voor een optimale ondersteuning van de voetboog op de plaats waar dit nodig is. “Kant-en-klare” zooltjes kunnen een oplossing bieden. Deze moeten dan wel precies aansluiten op de voet, wat in de meeste gevallen helaas niet het geval is. Ook moet er gekeken worden naar de afstelling van de voetplaatjes en de speling die de plaatjes hebben ten opzichte van het pedaal. Dit is immers, zoals eerder besproken, van invloed op de gehele bewegingsketen van de wielrenner.

Schouderklachten

Schouderklachten zijn vaak het gevolg van een acuut trauma, zoals AC-luxaties en breuken van het sleutelbeen.
Chronische schouderklachten ontstaan over het algemeen niet tijdens het fietsen. Wel kunnen al aanwezige schouderklachten door een ongunstige houding in stand worden gehouden.
Beïnvloedbare instellingen van de fiets in relatie tot eventuele schouderklachten zijn: stuurbreedte, stuurhoogte en de lengte van de stuurpen. De positie en hoogte van het zadel hebben een (indirecte) invloed op de positie van de schouder. Klachten die in stand gehouden kunnen worden zijn bijvoorbeeld hypertonie van de nek- en schouder spieren.

Over de auteur

Het artikel is geschreven door Channah Brandsema. Channah is fysiotherapeut en Certified Kinesio® Taping Practitioner en één van de rensters binnen het CS030 Women Development Team. Zij heeft ruime praktijk ervaring door deelname aan wedstrijden binnen de wielersport en het (eigen) gebruik van Kinesio® Taping.
Voor Masseurs Netwerk Nederland schrijft zij artikelen en geeft zij workshops in samenwerking met MSP Opleidingen.

channah 2

© Masseurs Netwerk Nederland. Alle rechten voorbehouden. www.masseursnetwerk.nl Overname van het artikel op individuele websites en social media sites is niet toegestaan.
U wordt uitgenodigd een directe link naar het artikel op de website www.masseursnetwerk.nl
op uw website op te nemen en de link naar het artikel te delen op social media.

Referenties

Bailey, M., Maillardet, F. & Messenger, N., 2003). Kinematics of cycling in relation to anterior knee pain and patellar tendinitis. Journal of sports sciences, 21(8), 649-657.

Bewegingsanalyse en sportblessures (H18)
http://www.revalidatietrainer.nl/wp-content/uploads/2013/02/Bewegingsanalyse-en-sportblessures.pdf

Bewegingskinematica bij Wielrenners, Dynamisch onderzoek bij wielrenners, VSG http://www.sportzorg.nl/_asset/_public/Files/Dynamisch%20onderzoek%20bij%20wielrenner.pdf

Deakon, R. T. (2012). Chronic musculoskeletal conditions associated with the cycling segment of the triathlon; prevention and treatment with an emphasis on proper bicycle fitting. Sports medicine and arthroscopy review, 20(4), 200-205.

Dettori, N. J., & Norvell, D. C. (2006). Non-traumatic bicycle injuries. Sports Medicine, 36(1), 7-18.

Garrick, J.G. (1989). Anterior knee pain (chondromalacia patellae). Physician and Sportsmedicine, 17, 75–84.

Ismail, M. M., Gamaleldein, M. H., & Hassa, K. A. (2013). Closed Kinetic Chain exercises with or without additional hip strengthening exercises in management of Patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine.

MacIntosh BR, Neptune RR, Horton JF. Cadence, power, and muscle activation in cycle ergometry. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32: 1281–1287.

Ondersteunende richtlijnen

- Richtlijn Patello Femoral Pijn Syndroom, VSG

- A specifieke lage rugklachten, NOV
http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/NOV/Aspecifieke%20lage%20rugklachten%202003.pdf

- Lage rug 2013, KNGF
http://www.fysionet-evidencebased.nl/images/pdfs/richtlijnen/lage_rugpijn_2013/lage_rugpijn_praktijkrichtlijn.pdf

Ondersteunende websites

Sportzorg

Met dank aan Velometric voor het meekijken met een fietspositiemeting.